Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan:

• Nederlandse Branche Polis BV om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven
• uw bank doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Nederlandse Branche Polis BV.

Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.