Waarom NBP?
Assurantie Compliance Partner
Doelgroepen
Referenties
Ontwikkelingen
Formulieren
Schade melden
Contact
Schade melden
Formulieren
Contact
Aanvraagformulier aansprakelijkheidsverzekering
ZZP’er Steigerbouw
Bedrijfsnaam
Achternaam
Voornaam
Voorletter(s)
Geboortedatum
Geslacht
Man
Vrouw
Adres
Postcode en plaats
E-mailadres
Telefoon
KvK nummer en datum inschrijving
IBAN-nummer
Website
Verzekeringstussenpersoon
(naam kantoor)
Indien verzekeringstussenpersoon niet bekend, 'geen' invullen
Ingangsdatum
Verzekerde som
€ 2.500.000,00 per aanspraak en maximaal € 5.000.000,- per verzekeringsjaar
Heeft u werknemers in dienst
Ja
Nee
Wanneer u bij het uitvoeren van de werkzaamheden gebruik maakt van derden (zoals hulppersonen, onderaannemers, uitzendkrachten, gedetacheerden, ZZP-ers, payrollers, leerlingen of stagiaires) dan is er geen dekking voor schade die door die derde is veroorzaakt. Niet voor u en ook niet voor de derde.
Is uw omzet meer dan € 100.000,- per jaar
Ja
Nee
Bent u:
Kies een optie
Aspirant Hulpmonteur Steigerbouw
Hulpmonteur Steigerbouw
Monteur Steigerbouw
1e Monteur Steigerbouw
Bent u als Aspirant Hulpmonteur Steigerbouw geregistreerd bij Stichting Veilig Werken op Hoogte
(www.svwoh.nl)
.
(Is een verplichting)
Staat u ingeschreven in het Centraal Diploma Register voor Steigerbouw als Hulpmonteur
(Is een verplichting)
Staat u ingeschreven in het Centraal Diploma Register voor Steigerbouw als Monteur
(Is een verplichting)
Staat u ingeschreven in het Centraal Diploma Register voor Steigerbouw als 1e Monteur
(Is een verplichting)
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Verricht u uitsluitend werkzaamheden voor steigerbouwbedrijven
Ja
Nee
Indien de vraag met nee beantwoord is, graag nadere informatie
Verricht u ook andere werkzaamheden dan als aspirant hulpmonteur, hulpmonteur, monteur of 1e monteur Steigerbouw
Ja
Nee
(Wij kunnen u uitsluitend verzekeren in de hoedanigheid van aspirant hulpmonteur, hulpmonteur, monteur of 1e monteur Steigerbouw)
Zo ja, welke werkzaamheden, hoe vaak en wat is uw omzet per jaar?
Verricht u werkzaamheden in landen die niet vallen onder de lidstaten van de Europese Unie, een ander land van de Europese Economische Ruimte, Zwitserland of het Verenigd Koninkrijk
Ja
Nee
Verricht u werkzaamheden in de scheepsbouw, silo- en ketelbouw, energiecentrales of olie-/gas-/boorplatforms
Ja
Nee
Zo ja, welke werkzaamheden, hoe vaak en wat is uw omzet per jaar?
Is er een bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering
Nee/
Ja, bij verzekeraar
polisnummer
contractvervaldatum
Premiebetaling:
Maand
Kwartaal
Half jaar
Jaarlijks
(Automatische incasso is verplicht)
Overige gegevens
Is er ooit een aanspraak tot schadevergoeding binnen de te verzekeren hoedanigheid ingesteld tegen u of de vroegere onderneming
Ja
Nee
Bent u bekend met een omstandigheid die zou kunnen leiden tot een aanspraak onder deze verzekering
Ja
Nee
Bent u momenteel betrokken in een lopende procedure of verwacht men op korte termijn daarin betrokken te raken
Ja
Nee
Is er ooit een soortgelijke verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er in een soortgelijke verzekering ooit beperkende voorwaarden gesteld
Ja
Nee
Bent u ooit betrokken geweest bij een (voorlopige) surséance van betaling of faillissement
Ja
Nee
Indien een vraag met ja beantwoord is, graag nadere informatie
Slotverklaring
Bent u in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie
Ja
Nee
Beschikt u over andere gegevens die voor de beoordeling van onderhavige aanvraag van belang kunnen zijn
Ja
Nee
Indien een vraag met ja beantwoord is, graag nadere informatie
Digitale ondertekening
Met het hieronder invullen van uw naam, datum en uw digitale handtekening(en)* verklaart u als aanvrager/kandidaat- verzekeringnemer dat u dit formulier persoonlijk geheel heeft ingevuld en volledig achter de antwoorden staat die u heeft gegeven op de door verzekeraar gestelde vragen. Als u dit verklaart, verklaart u tevens dat verzekeraar met deze verklaring het bewijs heeft van het feit dat dit uw antwoorden zijn op alle gestelde vragen.
Naam
Datum
Doorlopende machtiging
Naam
: Nederlandse Branche Polis BV
Adres
: Postbus 55
Postcode
: 2900 AB
Plaats
: Capelle aan den IJssel
Incassant ID
: NL 71 ZZZ 24408982000
Reden betaling
: Premie verzekering
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan:
Nederlandse Branche Polis BV om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven
uw bank doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Nederlandse Branche Polis BV.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Naam klant
Adres
Postcode
Plaats
Land
Nederland
IBAN-nummer
Plaats en datum
Datum
Één of meerdere velden zijn niet ingevuld. Controleer en stuur opnieuw!
Uw aanvraag is succesvol verstuurd, u ontvangt zo direct een e-mail.