Nederlandse Branche Polis

Aanvraagformulier aansprakelijkheidsverzekering
ZZP’er Steigerbouw

Bedrijfsnaam
Achternaam
Voornaam
Voorletter(s)
Geboortedatum
Geslacht
Adres
Postcode en plaats
E-mailadres
Telefoon
KvK nummer
IBAN-nummer
Website
Verzekeringstussenpersoon
(naam kantoor)
Indien verzekeringstussenpersoon niet bekend, 'geen' invullen
Ingangsdatum
Verzekerde som

Heeft u werknemers in dienst
Wanneer u bij het uitvoeren van de werkzaamheden gebruik maakt van derden (zoals hulppersonen, onderaannemers, uitzendkrachten, gedetacheerden, ZZP-ers, payrollers, leerlingen of stagiaires) dan is er geen dekking voor schade die door die derde is veroorzaakt. Niet voor u en ook niet voor de derde.
Is uw omzet meer dan € 100.000,- per jaar
Bent u:
Verricht u uitsluitend werkzaamheden voor steigerbouwbedrijven
Verricht u ook andere werkzaamheden dan als aspirant hulpmonteur, monteur, 1e monteur of inspecteur Steigerbouw
(Wij kunnen u uitsluitend verzekeren in de hoedanigheid van aspirant hulpmonteur, monteur, 1e monteur of inspecteur Steigerbouw)
Verricht u werkzaamheden in landen die niet vallen onder de lidstaten van de Europese Unie, een ander land van de Europese Economische Ruimte, Zwitserland of het Verenigd Koninkrijk
Verricht u werkzaamheden in de (Petro-)chemie, scheepsbouw, silo- en ketelbouw, energiecentrales of olie-/gas-/boorplatforms
Is er een bedrijfsaansprakelijkheids verzekering

Overige gegevens

Is er ooit een aanspraak tot schadevergoeding binnen de te verzekeren hoedanigheid ingesteld tegen u of de vroegere onderneming
Bent u bekend met een omstandigheid die zou kunnen leiden tot een aanspraak onder deze verzekering
Bent u momenteel betrokken in een lopende procedure of verwacht men op korte termijn daarin betrokken te raken
Is er ooit een soortgelijke verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er in een soortgelijke verzekering ooit beperkende voorwaarden gesteld
Bent u ooit betrokken geweest bij een (voorlopige) surséance van betaling of faillissement
Indien een vraag met ja beantwoord is, graag nadere informatie

Slotverklaring

Bent u in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie
Beschikt u over andere gegevens die voor de beoordeling van onderhavige aanvraag van belang kunnen zijn
Indien een vraag met ja beantwoord is, graag nadere informatie

Digitale ondertekening

Met het hieronder invullen van uw naam, datum en uw digitale handtekening(en)* verklaart u als aanvrager/kandidaat- verzekeringnemer dat u dit formulier persoonlijk geheel heeft ingevuld en volledig achter de antwoorden staat die u heeft gegeven op de door verzekeraar gestelde vragen. Als u dit verklaart, verklaart u tevens dat verzekeraar met deze verklaring het bewijs heeft van het feit dat dit uw antwoorden zijn op alle gestelde vragen.

Naam
Datum
Onderteken hierboven


Doorlopende machtiging


Naam
: Nederlandse Branche Polis BV
Adres
: Postbus 55
Postcode
: 2900 AB
Plaats
: Capelle aan den IJssel
Incassant ID
: NL 71 ZZZ 24408982000
Reden betaling
: Premie verzekering


Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan:
  • Nederlandse Branche Polis BV om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven
  • uw bank doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Nederlandse Branche Polis BV.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Naam klant
Adres
Postcode
Plaats   
Land
Nederland
IBAN-nummer
Plaats en datum
   Datum   
Onderteken hierboven
Één of meerdere velden zijn niet ingevuld.
Uw aanvraag is succesvol verstuurd.